LES DOULEURS PELVIENNES

plaintes fréquentes
long périple médical
imprécision fréquente de la localisation de la douleur - douleurs abdomino-pelviennes
- douleurs pelviennes
- douleurs pelvi-périnéales
fréquence des douleurs projetées
multiplicité des étiologies - gynécologiques +++
- digestives ++
- urologiques
- rhumatologiques, neurologiques, vasculaires
gravité très variable des étiologies
nécessité d'un diagnostic précoce : tout retard peut avoir des conséquences en terme de morbidité, voire de mortalité.
nécessité d'une démarche claire et systématique
importance de l'examen clinique

LA CONDUITE DE L'EXAMEN

1) L'anamnèse - caractérisation de la douleur contexte de survenue
localisation - douleur superficielle : précise
- douleur profonde : mal définie
- localisation de la douleur fonction de la localisation embryologique de l'organe.
type de la douleur

- vague : distension d'un organe
- localisée : irritation péritonéale
- diffuse : épanchement
- brutale : origine vasculaire
- intermittente : viscère creux
- date des dernières règles
- antécédents complets

recherche de signes d'accompagnement, d'orientation
- fièvre, frissons : infection
- amaigrissement : néoplasie
- signes urinaires
- signes digestifs
- état psychologique
2) L'examen clinique : - paramètres vitaux
- examen abdomino-pelvien * inspection - cicatrice
- distension
* auscultation - silence : syndrome péritonéal
- syndrome de Koenig : syndrome occlusif
- souffle vasculaire
* palpation - masse plus ou moins pulsatile
- empâtement
- défense
- orifice herniaire
- recherche de signes spécifiques : signe du psoas, signe de l'obturateur
- examen périnéal : recherche d'un prolapsus
- examen neurologique et rhumatologique
- examen des organes génitaux externes
- touchers pelviens * toucher rectal : palpation de la prostate, du rectum, du cul de sac de Douglas et du canal anal.
* toucher vaginal : recherche d'une masse, palpation du cul de sac de Douglas.

DOULEURS PELVIENNES AIGUËS

1) Les urgences gynéco-obstétriques * salpingites aiguës
* complications du kyste de l'ovaire
* complications du fibrome utérin
* grossesse extra-utérine
2) Les urgences digestives : APPENDICITE AIGUË - diagnostic aisé dans sa forme typique
- diagnostic plus difficile dans sa forme pelvienne* douleur hypogastrique
* signes urinaires associés
* importance des touchers pelviens
- diagnostic * essentiellement clinique
* aidé en cas de difficulté par l'échographie et le scanner
    - épaississement global de l'appendice
- paroi appendiculaire supérieure à 3mm
- densification du méso-appendice
- adénopathies infra-centimétriques
- épanchement péri-appendiculaire, abcédation
  Une échographie appendiculaire normale permet d'éliminer avec un degré de certitude important une appendicite aiguë.
- diagnostic différentiel * affections gynécologiques
* maladie de Crohn
* adénolymphite mésentérique
* néo du caecum abcédé
- technique chirurgicale * chirurgie ouverte
* coelioscopie
     
COLITES AIGUËS GRAVES -association de façon variable * douleurs abdomino-pelviennes
* rectorragies
* syndrome occlusif, diarrhée
* syndrome péritonéal
* fièvre
- diagnostic reposant sur
* interrogatoire et examen clinique complet
*ASP
* scanner abdo-pelvien
* lavement à la Gastrografine
* exploration endoscopique : limites
- multiples entités étiologiques * MICI - aggravée
- compliquée fistulisation, abcédation
hémorragie grave, colectasie
* colite ischémique
* colite infectieuse et parasitaire
* colite iatrogène :antibiotique : RCPM
colite hémorragique
* sigmoïdite diverticulaire : suppurée,
sténosante
* recto-sigmoïdite radique : hémorragie,
sténose
- traitement * variable selon l'étiologie
* repos digestif, nutrition parentérale exclusive
* drainage percutané
* chirurgie
 
SYNDROMES OCCLUSIFS
- diagnostic clinique aisé
- confirmé
* ASP
* scanner abdo-pelvien
* lavement à la Gastrografine : sténose colique
- étiologies coliques ++, grêles * dominées par les occlusions mécaniques
- volvulus caecum
sigmoïde
- sténose néoplasique
- brides, hernies
- invagination
* parfois fonctionnelles : syndrome d'O'Gilvie
- traitement chirurgical * essentiellement par laparotomie
* limite de la coelioscopie
- risques de perforation
- sténose néoplasique
 
3) Les urgences non digestives, non gynécologiques - urologiques * prostatite aiguë
* torsion de testicule : douleur parfois projetée
* lithiase urétérale : échographie, scanner
- vasculaires * colite ischémique
* anévrysme disséquant de l'aorte
 
4) Les urgences proctologiques - suppurations périnéales
- fécalome
 
DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES
1) Les causes gynécologiques - dysménorrhées
- syndrome prémenstruel
- endométriose
- prolapsus génitaux
2) Les causes digestives a) Douleurs abdomino-pelviennes - diverticulose * signes digestifs sans AEG
* coloscopie
* place de la radiologie
* place de la chirurgie
-MICI * tableau clinique évocateur, biologie
* apport de la coloscopie
* variété des traitements
- néoplasmes recto-sigmôïdiens * signes digestifs avec AEG
* coloscopie
b) Douleurs pelviennes - hernies * inguinale : importance de l'examen clinique, apport de
l'échographie
* obturatrice : diagnostic difficile
- brides * syndrome subocclusif à répétition
* coelioscopie
* traitement difficile à codifier
- abcès intramural du rectum * nécessité d'un TR soigneux
* apport de l'écho-endoscopie rectale
- ulcère solitaire du rectum * à différencier d'une proctite
* apport de la défécographie
c) Douleurs pelvi-périnéales - pathologie anale dans son ensemble
- prolapsus rectal * symptomatologie volontiers trompeuse
* importance de l'examen clinique
- proctalgies fugaces
3) Les causes urologiques - infections urinaires
- prostatite chronique, prostadynie
4) Les causes rhumatologiques - coccygodynie * importance du toucher rectal
* bilan osseux
- fracture de stress (sacrum) * trauma non reconnu
* bilan osseux souvent négatif, apport du scanner et de la
scintigraphie au Technécium
- coxopathies, disjonction de la symphyse pubienne
5) Les causes neurologiques - syndrome du canal d'Alcock * douleurs, pelviennes sans troubles sensitifs
* toucher rectal déclenchant la douleur dans la région
obturatrice
* intérêt de l'EMG périnéal
* traitement par infiltrations, voire blocs anesthésiques
6) Les causes musculaires - syndrome du releveur de l'anus * douleur rectale profonde
* apport du toucher rectal
- syndrome du piriforme
- déchirure du grand droit
7) Causes diverses - vasculaires * anévrysme aortique, iliaque
* congestion veineuse pelvienne
- apport du doppler
- traitement médical, rarement instrumental
- lipomatose pelvienne * essentiellement masculine
* mise en évidence par le scanner
* staging
* chirurgie, traitement complémentaire.
- troubles fonctionnels intestinaux * diagnostic d'élimination
* relation avec le stress
* parfois recrudescence pré-menstruelle
 
CONCLUSION
  - Multitude d'affections de gravité variable
- Nécessité d'un examen systématique et soigneux * évitant les diagnostics rapides
* permettant d'orienter les explorations
1) douleur précise, majorée par les efforts : évoque une origine
musculaire, osseuse ou herniaire
2) douleur évoquant une atteinte d'un organe creux :
endoscopie, scanner
3) douleur évoquant l'atteinte d'un organe plein : échographie,
scanner